Pflegeversicherung

  • Hallo Ihr lieben,


    ich brauche mal einen Rat von euch. Unsere Lucia ist schwer behindert.
    SMA (Typ 1), kann eigentlich ausser den Unterarmen und Händen nichts
    selbst bewegen (doch kopfschüttelnd nein sagen ;-)). Seit März ist
    Lucia auch Tracheotomiert und teilweise Beatmet. Der Schwestern vom
    Pflegedienst als auch alle anderen die dazu eine Meinung haben, sagen
    dass Lucia wie alle vergleichbaren Kinder in Pflegestufe 3 einzustufen ist.


    Lucia war aber bis zur Tracheotomie nur in Pflegestufe 1 und wurde nach
    dem entsprechenden Verschlimmerungsantrag in Pflegestufe 2 eingestuft.
    Auch der Einspruch und das 2. Gutachten hatten daran keine Änderung
    bewirkt. Eigentlich hatte es mir im Herbst gereicht und ich hatte schon mit
    einer Anwältin Kontakt aufgenommen um dagegen gerichtlich vorzugehen.


    Vor 2 Monaten ist dann ganz plötzlich meine Frau gestorben und ich stand
    von jetzt auf gleich mit den beiden Kindern alleine da. Eine total
    beschissene und schwierige Situation. Aber davon abgesehen, die
    Krankenversicherung hat da total super reagiert. Die hatten 1 Stunde
    nachdem ich dort angerufen hab und nur gesagt hab sie sollen sich mal
    Gedanken machen wie wir das Problem, dass ich nochmal arbeiten muss und Lucia
    aber auch irgendwie betreut werden muss, auf die Reihe bekommen können,
    beim Pflegedienst angerufen und denen gesagt dass in der Übergangszeit
    24 Stunden Pflegedienst genehmigt sind. Mittlerweile habe ich 12 Stunden
    täglich Behandlungspflege dauerhaft genehmigt so dass ich in Ruhe arbeiten
    gehen kann. Genauso verhalten sie sich zur Zeit bei allem, absolut loyal
    und kulant. Sogar der E-Rolli für über 20 K wurde zumindest mündlich auf
    Anhieb zugesagt, die sind jetzt noch ein bisschen Preise am Nachverhandeln
    aber das wars.


    Das Thema Klage gegen die Pflegeeinstufung lag die ganze Zeit jetzt auf Eis,
    jetzt muss ich mir aber wieder Gedanken darum machen, da die möglich Frist
    bald abläuft. Ich bin hin und her gerissen. Auf der einen Seite denke ich
    eine solche Fehleinstufung kann nicht angehen, auf der anderen Seite hab ich
    aber gar keine Lust mit Pauken und Trompeten gegen eine Versicherung mit der
    ich eigentlich extrem zufrieden bin vor Gericht zu maschieren. Ich hab auch ein
    bisschen Angst davor, dass sich die Versicherung nach so einem Prozess vielleicht
    nicht mehr so einfach und unkomliziert verhalten wird.


    Es ist auch total schwierig denke ich, da das ganze ja jetzt mit dem Pflegedienst
    völlig verwischt. Wenn die tagsüber mit der Zwergin alleine sind, machen die ja
    auch jede Menge Grundpflegerische Tätigkeiten so Nebenbei und ich kann auch
    eigentlich nicht mehr ohne zu übertreiben die Zeiten halten, da zum Beispiel die
    Krankengymnastik mittlerweile komplett Zuhause stattfindet, da es anders nicht
    mehr zu realisieren wäre.


    Wie würdet ihr mit dieser Versicherungproblematik umgehen?


    ciao..
    Martin

  • Hallo Martin
    Als allererstes .. mein Herzliches Beileid für den Verlust deiner Frau & vor allem für deine kleine Maus den Verlust Ihrer Mama.
    Ich bin sprachlos & ich weiß keine Worte werden euch trösten.


    Eure Lösung bezgl. 12 Std Pflegedienst damit Du arbeiten kannst ist eine wunderbare Lösung; und das ist ja mal ehrliche Kulanz der KK.


    Ich habe gerade für mich selber die Aktion mit dem MDK durch & da kann ich dir keinen Rat geben; denn das für und wieder ist wirklich sehr kompliziert.
    Was rät dir denn dein Anwalt.


    Reicht euch nicht ersteinmal 2 ... ist vieleicht eine dumme Frage aber würde sich detaliert viel für dich verändern ???


    Ich bin ein spontaner Mensch & wenn Du irgendwann mal eine Auszeit brauchst & der Pflegedienst nicht kann ... ich bin eine Mama von einem ehemaligen Tracheostoma Kind ... Wenn du irgendwann Hilfe brauchst ... melde Dich bei mir


    Euch beiden wünsche ich ein schönes Weihnachtsfest

  • Hallo Martin,


    auch von mir herzliches Beileid. Wir haben vom Tod Deiner Frau schon auf DEinem Blog gelesen, das mein Mann auf seinem auch verlinkt hat. WIr hoffen sehr, dass Du irgendwie zurechtkommst und trotzdem nach vorne schauen kannst. Aber es klingt ja so.


    Zum eigentlichen Problem: Wir haben auch keine 3, obwohl Linn nichts kann, also kein Drehen, Greifen, Sprechen, Fixieren, nichts eben. Und es liegt daran, dass sie eben noch zu jung ist und zuviele Minuten abgezogen bekommen hat und auch einiges vergessen wurde. Unser VdK-Anwalt hat Klage eingereicht. Vieles, was wir machen, ist Behandlungspflege und wird nicht angerechnet. Hast Du das Gutachten angefordert? Kennst Du die Pflegefibel bei http://www.REHAkids.de von MichaelK? Dort im Forum sitzen Experten in diesen Fragen, vielleicht schaust Du mal rein und stellst ne Anfrage.
    Unser KK verhält sich mit oder ohne unser ständiges Widerspruch einlegen nicht anders und da sie manche Sachen eben auch nach Widerspruch ablehnen, müssen wir klagen.


    Ihr könnt 24 h Pflegedienst bekommen, das ist auch vom BSG bereits entschieden worden: BSG, Urteil vom 10.11.2005 - Az: B3 KR 38/04 R
    Schau mal z.B. hier: --> Urteil Da ist nur die Frage, ob Du das willst!


    LG
    Nellie

    Nellie *1978 mit Linn *02/04 (mehrfachbehindert durch PCH-2, Sondenkind, Tracheostoma, nachts beatmet) und Ann *06/09
    - Regionalleitung Thüringen der INTENSIVkinder zuhause e.V. -

  • Hallo Nellie,


    wie bereits gesagt, die Krankenversicherung ist extrem Kulant und Hilfsbereit.
    Davon abgesehen dass die ohne auch den geringsten Widerspruch 12 Stunden tägliche
    Behandlungspflege genehmigt haben, haben die auch schon 2 mal nachgefragt ob es
    reicht oder ob ich mehr brauche.


    Einzig bei der Pflegeeinstufung hängen wir auf der Stufe 2 fest, was ich als nicht
    angemessen empfinde. Diese Einstufung wird aber auch nicht von der Krankenversicherung
    vorgenommen sondern von Medicproof (MDK bei den privaten). Zu denen sagt unser
    Sachbearbeiter bei der Krankenversicherung dass sie mit dem Laden genauso unglücklich
    sind wie wir, aber durch den Verband verpflichtet sind von diesen die Gutachten erstellen
    zu lassen. (Ich weiss aber jetzt nicht ob er das wirklich so meinte oder mich nur am
    Telefon froh machen wollte :-))


    Die Tage hab ich mich ausführlich mit meiner Schwester über das Thema unterhalten. Meine
    Schwester arbeitet in einer Geriatrie und hatte in der Vergangenheit auch einiges wegen
    Pflegeeinstufung bei alten Menschen mitbekommen. Meine Schwester sagt, dass das einfach
    Konzept ist und eine Einstufung in Stufe 3 eigentlich nie ohne Gerichtsunterstützung
    genehmigt wird. Da reicht dann zwar oft schon wenn Klage eingereicht wird und es wird
    dann gleich eingelenkt, aber vorher bewegen die sich nicht. Da dies also einfach der
    "normale" Antragsweg ist solle ich mir keine Gedanken darüber machen, dass sich die
    Kv Aufgrund einer solchen Klage nicht mehr so Kulant zeigen würde, da die das als ganz
    normal empfinden und eigentlich auch schon darauf warten.


    Eine interesannte Meinung :-)


    ciao
    Martin

  • Hallo Martin,
    Deine Situation finde ich erschreckend und es tut mir sehr leid für Dich. Ich finde es jedoch toll, daß Du einen Weg gefunden hast, Euer Leben wieder in den Griff zu bekommen.


    Korinna hat seit es die Pflegeversicherung gibt Pflegestufe 3, also auch schon ohne Tracheostoma und ohne PEG. Wir mussten hierfür nicht kämpfen, es wurde sofort ohne jegliches zutun genehmigt. Wir hatten einen tollen Arzt vom MDK.


    Was mich jedoch zum Thema Pflegeversicherung auch mal interessieren würde: Wenn einem Behandlungspflege zustehtt muss man dann auch die Pflege abrechnen oder kann man auch nur Behandlungspflege abrechnen und Pflege anteilig auszahlen lassen? Diese Diskussion führe ich z.Zt. mit dem Pflegedienst, die die Behandlungspflege nicht komplett im genehmigten Rahmen abrechnen, da ja auch die Pflegeversicherung abgerechnet werden muss. Vielleicht hat ja jemand hiermit schon Erfahrung.


    LG Kornelia

    Korinna (27) Geburtsschaden, Tetraspastik, Tracheostoma, therapieresistentes Anfallsleiden, PEG, Skoliose, Refluxösophagitis, Mikrocephalus

  • Hallo Ihr,


    auch dieses Thema liegt schon eine Weile auf Eis, aber ich muss jetzt mal ganz blöd fragen... Ich habe genau das Thema wie Kornelia in ihrem letzten Beitrag, der ja aber schon 10 Jahre her ist. Ich verstehe nicht genau, wie das Pflegegeld und die Leistungen durch den PD mit Pflegeversicherung (SGB 11) und Krankenversicherung (SGB 5) zusammenhängt, zumal es innerhalb der PV ja auch noch die Kombinationsleistung gibt. Und dann gibt es ja wohl noch die Investitionskosten bei SGB 11, die der PD in Rechnung stellen muss...


    Ich habe eine 12h-Verordnung mit mehreren Nachtdiensten, und mein neuer PD möchte am liebsten nur über SGB 5 abrechnen (ich nehme an, daran verdienen sie mehr als an der Grundpflege :-)) und gegenüber der KK angeben, dass sie mir die im etwaigen Ausnahmefall vorgenommenen Grundpflegetätigkeiten privat in Rechnung stellen, weil ich als Mutter die Grundpflege trotzdem vorrangig selbst übernehmen möchte. So würde ich im Pflegegeld nicht gekürzt werden und die bekämen über den SGB-5-Topf ihr Geld. Habt ihr damit Erfahrungen gesammelt? Wie macht das euer PD?


    Ich finde im Internet keine richtig schöne Seite, wo ich das kompakt nachlesen kann. Vielleicht suche ich auch falsch. Habt ihr einen Tipp für mich, wo ich mal nachschlagen kann? Das ganze Thema hat bislang komplett mein alter PD für mich gesteuert, aber offenbar falsch, denn die haben mittlerweile Insolvenz angemeldet (das muss man bei dem Pflegenotstand erst einmal schaffen!) und richtig Ärger mit dem MDK und mehreren Krankenkassen. Das möchte ich beim nächsten Mal gern vermeiden bzw. das Thema selbst besser verstehen.


    Liebe Grüße und schon einmal danke für eure Antworten! (Ich hoffe, es kommen welche...)
    Anita

    ich mit 2 "gesunden" Kindern (*2001, *2013) plus TS-Kind (*2016, lebertransplantiert, Trachealstenose)

  • Ich rechne auch keine Grundpflege mehr ab, seit K. 1 Jahr alt war und nachts nichts mehr essen musste.
    Auch ich mache alle Grundpflege selbst. arbeite nur 5 Stunden am Tag.
    Im KiGa wird die Grundpflege (für alle Kinder) naturgemäss vom KiGa geleistet, wir also auch nicht vom PG
    abgezogen. Es besteht also kein Grund für dich die Kombileistung zu beantragen, IMMER Geldleistung.


    Die Zuordnung zu den SGB ist mir nicht geläufig, ist aber auch nicht wichtig, finde ich.
    Dein PD rechnet über die KV häusliche Krankenpflege ab, auch als Begleitung im KiGa. So ist es m.E. auch für Dich am besten.
    Welchen PG habt ihr denn nun ? Wen nSophie ziemlich fit ist und NUR aufgrund des TS eine permanente Begleitung braucht,
    könnte es sein, dass sich ein Neuantrag für Euch lohnt. Bei uns war die automatische Überleitung schlechter als die Neubegutachtung.

  • Hallo Cordula,


    lieben Dank für die Antwort. Das klingt ziemlich schlüssig. Mal schauen, ob ich das mit meiner KK regeln kann, die haben in unserer letzten Versorgung automatisch Kombinationsleistung unterstellt, ich bin mir aber nicht sicher, was mein alter Pflegedienst da genau an Unterlagen/ Anträgen eingereicht hat...


    Wir haben zu Beginn des JAhres den Höhenstufungsantrag gestellt und nun den PG4, ab dem 18. Monat dann den PG3.


    Viele Grüße!

    ich mit 2 "gesunden" Kindern (*2001, *2013) plus TS-Kind (*2016, lebertransplantiert, Trachealstenose)